Bilan Patrimonial
BILAN PATRIMONIAL
Nom à la naissance :________________________________________________________________
Prénom(s) : _______________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Occupation : _______________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Date de naissance : _________________________________________________________________
Lieu de naissance : _________________________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Nationalité : _______________________________________________________________________
Citoyenneté : ______________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
(Certificat de naissance, certificat de citoyenneté, passeport)
Nom du père : _____________________________________________________________________
Nom de la mère : ___________________________________________________________________
Lieu du domicile (indiquez depuis quelle date) : ______________________________________________
Lieu de résidence (indiquez depuis quelle date) : ____________________________________________
Numéro de téléphone (résidence) : (______)_____________________________________________
Numéro de téléphone (autre résidence) : (______)_________________________________________
Numéro de téléphone cellulaire : (______)______________________________________________
Numéro de télécopieur personnel : (______)_____________________________________________
Courriel : __________________________________________________________________________
Numéro d’assurance maladie : ________________________________________________________
Numéro d’assurance sociale : _________________________________________________________
Numéro de permis de conduire :_______________________________________________________
Lieu de conservation des cartes :______________________________________________________
Nom du médecin de famille : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du médecin spécialiste : _________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Participation à un protocole de recherche médicale : 5 oui 5 non
Nom de l’hôpital : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Nom du médecin responsable : _______________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Maladies graves : ___________________________________________________________________
Handicap :_________________________________________________________________________
Certificat médical en attestant : 5 oui 5 non
Date du certificat : __________________________________________________________________
Nom du médecin l’ayant émis : _______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
SITUATION MATRIMONIALE
5 Célibataire
5 Marié(e)
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Premier mariage : 5 oui 5 non
Si non, indiquez le nombre ________
Contrat de mariage
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(premier mariage) |
(deuxième mariage) |
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Nom du notaire : ___________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
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Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
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__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
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Numéro de téléphone (____)__________________________________________________________ |
Numéro de téléphone (____)__________________________________________________________ |
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Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
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Lieu de conservation du document :____________________________________________________ |
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Contrat modificateur
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Nom du notaire : ___________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
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Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
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__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
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Numéro de téléphone : (____)________________________________________________________ |
Numéro de téléphone : (____)_________________________________________________________ |
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Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
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Lieu de conservation du document :____________________________________________________ |
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Certificat de mariage : 5 oui 5 non
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Uni(e) civilement
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Première union civile 5 oui 5 non
Si non, indiquez le nombre : ________
Contrat d’union civile
|
(première union civile) |
(deuxième union civile) |
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Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
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Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
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__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
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Numéro de téléphone (____)__________________________________________________________ |
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
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Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
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Lieu de conservation des documents :__________________________________________________ |
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Contrat modificateur
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Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
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Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
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__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
|
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
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Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________ |
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Acte d’union civile 5 oui 5 non
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Uni(e) de fait
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Contrat d’union de fait
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Notarié 5 |
Sous seing privé 5 |
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Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Date :________________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
Durée de la vie commune :_______________________________________________________ |
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__________________________________________________________________________________ |
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Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
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Date :_____________________________________________________________________________ |
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Lieu de conservation des documents : __________________________________________________ |
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Contrat modificateur
|
Notarié 5 |
Sous seing privé 5 |
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Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Date :________________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
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__________________________________________________________________________________ |
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Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
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Date :_____________________________________________________________________________ |
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Lieu de conservation des documents : __________________________________________________ |
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5 Absence de contrat de mariage
5 Absence de contrat d’union civile
5 Absence de contrat d’union de fait
Date de l’union ou de vie commune : ___________________________________________________
Lieu du domicile commun à l’époque de l’union : _________________________________________
Si aucun domicile commun, lieu de la première résidence commune : ________________________
5 Séparé(e) de fait
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
5 Séparé(e) de corps
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Date du jugement en séparation de corps : ______________________________________________
Nom du juge : ______________________________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Reprise de la vie commune : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Divorcé(e)
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Date du jugement : _________________________________________________________________
Nom du juge : ______________________________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro du dossier__________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Annulation du mariage
Nom du conjoint :___________________________________________________________________
Date du jugement en annulation :______________________________________________________
Nom du juge :______________________________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Veuf(ve)
Nom du conjoint décédé : ____________________________________________________________
Date du décès : ____________________________________________________________________
Certificat de décès : _________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Convention d’exclusion au partage du patrimoine familial 5 oui 5 non
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Numéro de publication au RDPRM :____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Renonciation au patrimoine familial 5 oui 5 non
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)________________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
ENFANTS
Déclare ne pas avoir d’enfant : 5
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant adopté : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Jugement en adoption : 5 internationale 5 nationale
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant adopté : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Jugement en adoption : 5 internationale 5 nationale
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant en voie d’être adopté : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Procédures en adoption : 5 internationale 5 nationale
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant handicapé : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Lieu d’hébergement : ________________________________________________________________
Petits-enfants
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Personnes à charge
Nom de l’enfant ou petit-enfant : ____________________________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : ____________________________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : ____________________________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de la personne à charge ( parent, ami, etc.) _____________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Famille d’accueil 5 oui 5 non
Depuis le : ________________________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
(Ministère de la Santé et des Services sociaux)
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Enfants et petits-enfants du conjoint
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : _______________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : _______________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : _______________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
ANIMAUX DOMESTIQUES
oui non
Chien 5 5
Chat 5 5
Oiseau 5 5
Cheval 5 5
Autres 5 5 (spécifiez)___________________________________________
REPRÉSENTATION ET AUTRES PATRIMOINES GÉRÉS
5 Mandataire 5 à la personne 5 aux biens
Nom du mandant : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Mandat donné en prévision de l’inaptitude : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Date du jugement d’homologation :_____________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro de dossier : ________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Inventaire 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Mandataire
Nom du mandant : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Procuration 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Liquidateur d’une succession
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom de la personne décédée : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date du décès : ____________________________________________________________________
Testament : 5 notarié 5 sous seing privé 5 olographe
(ou autre document de nomination)
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom de la personne décédée : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date du décès : ____________________________________________________________________
Testament : 5 notarié 5 sous seing privé 5 olographe
(ou autre document de nomination)
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Fiduciaire et/ou bénéficiaire
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Acte de fiducie 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Acte de fiducie 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Inventaire : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’intervenant au dossier : ______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’intervenant au dossier : ______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Tuteur à un mineur 5 Tuteur à un majeur
5 Curateur au majeur 5 Conseiller au majeur
Date d’entrée en fonction : ___________________________________________________________
Nom de la personne représentée : _____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Description des procédures de nomination (devant notaire ou devant le tribunal) : ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Actions entreprises dans l’exercice des fonctions :________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Date d’entrée en fonction : ___________________________________________________________
Nom de la personne représentée : _____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Description des procédures de nomination (devant notaire ou devant le tribunal) : ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Actions entreprises dans l’exercice des fonctions : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Faire référence à toute situation où le déclarant gère un patrimoine distinct (ex. : fiduciaire, administrateur du bien d’autrui, grevé de substitution, gestionnaire d’affaires, faire référence aux documents constitutifs, indiquer toute information relative à ce patrimoine, dont la référence à l’inventaire et à tout geste posé dans le cadre de l’exercice des fonctions et indiquer, le cas échéant, les coordonnées de toute personne à contacter et le lieu de conservation de ces documents.)
MANDAT DONNÉ EN PRÉVISION DE L’INAPTITUDE
Mandat d’inaptitude : 5 oui 5 non
5 devant notaire 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du mandataire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Mandataire : 5 à la personne 5 aux biens 5 à la personne et aux biens
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
PROCURATION
Procuration : 5 oui 5 non
5 devant notaire 5 sous seing privé 5 bancaire___________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du mandataire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Administration : 5 totale
5 partielle
(indiquez les biens)___________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
FIDUCIE ENTREVIFS
Fiducie entrevifs 5 oui 5 non
5 devant notaire 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
DIRECTIVE DE FIN DE VIE
Directive de fin de vie : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
OU
Sous seing privé : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
OU
Dans un mandat d’inaptitude : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
DON D’ORGANES
oui non
Don d’organes 5 5
Inscription sur la carte d’assurance maladie 5 5
Document distinct 5 5
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES
5 Aucun testament
5 Testament
5 notarié 5 devant témoins 5 olographe
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Testament modificateur
5 notarié 5 devant témoins 5 olographe
Date _____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Institution contractuelle dans un contrat de mariage
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Instructions privées pour certains biens personnels
Date : ____________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
5 Testament distinct pour biens situés à l’extérieur du Québec
Date :_____________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
DISPOSITIONS FUNÉRAIRES
Contrat de préarrangements funéraires : 5 oui 5 non
Nom de l’entreprise : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de contrat : _________________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Instructions sur funérailles : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Lot de cimetière : 5 oui 5 non
Identification du cimetière : ___________________________________________________________
Identification du lot : _________________________________________________________________
Contrat d’entretien : _________________________________________________________________
Preuve de l’acquittement des charges : _________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
Nom de l’employeur : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’entrée en fonction :____________________________________________________________
Contrat d’emploi individuel 5 oui 5 non
Contrat d’emploi collectif 5 oui 5 non
Titre de l’emploi : ___________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du précédent employeur : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’entrée en fonction : ___________________________________________________________
Date de fin d’emploi : ________________________________________________________________
(Cet élément est important dans l’hypothèse où le déclarant a conservé certains avantages d’un ex-emploi, par exemple, le transfert des années d’ancienneté sans transfert de ses droits dans son fonds de pension.)
Avantages sociaux
oui non
Régime d’assurance-vie 5 5
Régime de soins médicaux ou dentaires 5 5
Régime d’assurance-salaire 5 5
Fonds de pension 5 5
Autres 5 5
Indemnité de départ 5 5
Vacances accumulées 5 5
Autres 5 5
(Ces informations sont pertinentes dans l’hypothèse où le déclarant est en processus de changement d’emploi.)
Employé dans les forces armées : _____________________________________________________
Numéro matricule : _________________________________________________________________
Unité : ____________________________________________________________________________
Durée du service : __________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
ENTREPRISE(S)
Entreprise
Nom de l’entreprise : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Dénomination sociale : ______________________________________________________________
Date du début des activités : __________________________________________________________
Nom du comptable : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du fiscaliste : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’avocat : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Plan de relève : 5 oui 5 non
Nom d’une personne-ressource au sein de l’entreprise : ____________________________________
Lieu de conservation des registres et livres de l’entreprise : _________________________________
Compagnie privée
Actionnaire : 5 unique 5 majoritaire 5 minoritaire 5 à parts égales
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de compagnie : 5 opérant (secteur d’activités) 5 gestion 5 placement
Date de création : __________________________________________________________________
Nom du comptable : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du fiscaliste : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’avocat : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom d’une personne-ressource au sein de la compagnie : __________________________________
Lieu de conservation des registres et livres de la compagnie : _______________________________
Convention d’actionnaires : 5 oui 5 non
Révisé le ___________________________________________
Date de signature : _________________________________________________________________
Planification successorale : 5 oui 5 non
Police d’asssurance-vie : (voir détails à la rubrique Assurances)__________________________________
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Société
Participation dans une société : 5 oui 5 non
Type de société : 5 en nom collectif 5 en commandite 5 en participation
Contrat de société : 5 oui 5 non
5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Dénomination sociale : ______________________________________________________________
Adresse de la société : ______________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du comptable : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du fiscaliste : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’avocat : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Police d’asssurance-vie : (voir détails à la rubrique Assurances) _________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
(Le cas échéant, faire référence à tout contrat d’association, par exemple, dans le cas où le déclarant exerce une fonction clé au sein d’une association)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
MEMBRE D’UN ORDRE PROFESSIONNEL
OU D’UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE
Nom de l’Ordre ou de l’Association professionnelle : ______________________________________
PARTICIPATION À UN CONSEIL D’ADMINISTRATION
Administrateur : 5 compagnie(s) 5 entreprise(s) 5 organisme(s) sans but lucratif
Nom de l’organisation : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)_______________________________________________________
(Cette information peut être pertinente dans le contexte de poursuites contre des administrateurs.)
ACTIFS
Comptes de banque
Nom de l’institution financière : _______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Type de compte : 5 conjoint 5 individuel
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des livrets et relevés de compte : _____________________________________
Nom de l’institution financière : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Type de compte : 5 conjoint 5 individuel
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des livrets et relevés de compte : _____________________________________
Nom de l’institution financière : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Type de compte : 5 conjoint 5 individuel
Nom de la personne responsable du dossier :____________________________________________
Lieu de conservation des livrets et relevés de compte :_____________________________________
Coffret de sûretés : 5 oui non 5
Conjoint : 5 oui non 5
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de coffret : _________________________________________________________________
Lieu de conservation de la clé : ________________________________________________________
Placements
oui non
Certificat(s) de dépôt 5 5
Obligations 5 5
Actions 5 5
Fonds commun de placement 5 5
Autres placements 5 5
5 institution financière 5 société de courtage
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone: (______)_______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des relevés de placements : _________________________________________
5 institution financière 5 société de courtage
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier :____________________________________________
Lieu de conservation des relevés de placements : _________________________________________
5 institution financière 5 société de courtage
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des relevés de placements : _________________________________________
Rentes, prestations et régimes différés d’impôt
5 Régimes de retraite collectifs
5 droits dans un régime de retraite 5 prestations de retraite
date du début des paiements_________________
Nom de l’employeur : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro d’employé : _________________________________________________________________
Nom de tout bénéficiaire : ____________________________________________________________
Loi particulière applicable : ___________________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
5 Régimes de retraite individuels
5 Régime enregistré d’épargne retraite (REER)
5 Fonds enregistré d’épargne retraite (FEER)
5 Compte de retraite immobilisé (CRI)
5 Fonds de revenu viager (FRV)
5 Régime de retraite simplifié (RRS)
5 Autres
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de placement, numéro de compte :________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : ______________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
Lieu de conservation des relevés : _____________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de placement, numéro de compte : ________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : ______________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
Lieu de conservation des relevés : _____________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de placement, numéro de compte : ________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : ______________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
Lieu de conservation des relevés : _____________________________________________________
5 Autres régimes – Compte en fidéicommis
5 Constituant 5 Bénéficiaire(s)
oui non
Régime enregistré d’épargne étude 5 5
Régime épargne actions 5 5
Nom de l’institution :_________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom des bénéficiaires :______________________________________________________________
Lieu de conservation des déclarations
de fiducie ou d’ouverture du compte et des relevés : _______________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom des bénéficiaires : ______________________________________________________________
Lieu de conservation des déclarations
de fiducie ou d’ouverture du compte et des relevés : _______________________________________
5 Rentes et prestations
Bénéficiaire / Prestataire de
oui non
Rentes viagères 5 5
Rente du conjoint survivant 5 5
Rente de la Régie des rentes du Québec 5 5
Régime de pension du Canada 5 5
Pension de la sécurité de la vieillesse 5 5
Allocation aux anciens combattants 5 5
Prestataire de
– Commission de la santé et sécurité du travail 5 5
– Société de l’assurance automobile du Québec 5 5
– Autres : ____________________________________ 5 5
Versement : 5 dépôt direct 5 par chèque
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la prestation : ____________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Versement : 5 dépôt direct 5 par chèque
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la prestation :_____________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Versement : 5 dépôt direct 5 par chèque
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la prestation : ____________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Assurance-vie
5 Assurance-vie prise sur la vie du déclarant
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance-vie prise sur la vie d’un tiers
Nom du tiers : _____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Autres assurances
5 Habitation
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Automobile
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Biens meubles de valeur
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Invalidité
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Soins médicaux et dentaires
Nom de la compagnie d’assurance :____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Hospitalisation
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Voyage
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance-vie hypothécaire
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance prêt personnel
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance-vie aux termes d’une convention d’achat-vente
entre actionnaires ou sociétaires
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance de responsabilité professionnelle
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Autres
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Créances et autres droits
5 Créances
Nature de la créance : _______________________________________________________________
__________________ (billet, reconnaissance de dette, prêt personnel, prêt garanti par hypothèque, solde de prix de vente, honoraires professionnels, autres.)
Nom du débiteur : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant original de la créance : _______________________________________________________
Montant dû : _______________________________________________________________________
Modalités de remboursement : ________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Garanties
oui non
Hypothèque immobilière 5 5
Hypothèque mobilière 5 5
Bien donné en garantie : _____________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier : ______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation : _______________________________________________________________
Nature de la créance : _______________________________________________________________
____________________ (billet, reconnaissance de dette, prêt personnel, prêt garanti par hypothèque, solde de prix de vente, honoraires professionnels, autres.)
Nom du débiteur : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant original de la créance : _______________________________________________________
Montant dû : _______________________________________________________________________
Modalités de remboursement : ________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Garanties
oui non
Hypothèque immobilière 5 5
Hypothèque mobilière 5 5
Bien donné en garantie : _____________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier : ______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Autres droits
5 Droit d’usufruit
Nature de l’acte constitutif : 5 testament 5 contrat
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Durée du droit : ____________________________________________________________________
Inventaire des biens sujets à l’usufruit : 5 oui 5 non
Nom du nu-propriétaire : _____________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Droit de premier refus
Nature de l’acte constitutif : __________________________________________________________
Date de l’acte :_____________________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier :_______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM :____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Droit d’option d’achat
Nature de l’acte constitutif : __________________________________________________________
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier : ______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Droits d’auteur
Nature de l’œuvre : __________________________________________________________________
Redevances à recevoir : ______________________________________________________________
Fréquence des paiements : ___________________________________________________________
Nom de la société débitrice : _________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
(Fournir les mêmes informations pour les brevets d’invention, marques de commerce et autres.)
5 Bénéficiaire d’une assurance-vie
Nom du preneur : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Legs en pleine propriété
Nom du défunt : ____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Nom du liquidateur : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture de la succession : ____________________________________________________
Montant approximatif de l’héritage : ____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Grevé de substitution
Nom du défunt :_____________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Nom du liquidateur :_________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture de la succession : ____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Appelé à la substitution
Nom du défunt : ____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Nom du grevé de substitution : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du liquidateur :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture de la succession : ____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Bénéficiaire du revenu ou du capital d’une fiducie testamentaire
Nom du défunt : ____________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Nom du liquidateur / fiduciaire : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture du droit : ____________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Immobilisations
5 Résidence principale
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : ________________________________________________
5 Résidence secondaire
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) :________________________________________________
5 Terrain
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance-responsabilité (Voir rubrique Autres assurances) : __________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : ________________________________________________
5 Propriété à revenus
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse :__________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)_______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : ________________________________________________
5 Résidence à l’étranger
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : _______________________________________________
(Voir détails à la rubrique Biens situés à l’étranger)
5 Convention d’indivision
Identification de l’immeuble sujet à la convention : ________________________________________
Forme du document : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
5 Contrat de gestion immobilière
Identification de l’immeuble sujet au contrat de gestion : ___________________________________
Nom de l’administrateur : ____________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Autres biens personnels
5 Véhicules
5 automobile 5 motocyclette 5 véhicule récréatif motorisé
5 avion 5 motoneige 5 embarcation motorisée
5 hélicoptère 5 voilier 5 autre_____________________
Marque : __________________________________________________________________________
Année d’acquisition : ________________________________________________________________
Numéro d’immatriculation : ___________________________________________________________
Situation (voir rubrique Biens situés à l’étranger, le cas échéant) : __________________________________
Montant de tout emprunt (voir rubrique Emprunts et Autres dettes) : _______________________________
Assurances (voir rubrique Autres assurances) :_______________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
oui non
Meubles meublants 5 5
Bijoux 5 5
Collection de livres 5 5
Collection de disques 5 5
Collection de timbres 5 5
Oeuvres d’art 5 5
Antiquités 5 5
Autres 5 5_____________________________________
Origine de la propriété : 5 contrat d’achat 5 donation 5 autres
Endroit où les biens sont situés (voir rubrique Biens situés à l’étranger) :__________________________
__________________________________________________________________________________
oui non
Existence d’une liste des biens 5 5
Existence de photographies 5 5
Existence d’une vidéo 5 5
Lieu de conservation des documents ou de la vidéo :_______________________________________
Police d’assurance (voir rubrique Autres assurances) : ________________________________________
Bien sujet à la protection : ___________________________________________________________
Collection d’armes à feu : 5 oui 5 non
Type d’armes à feu : ________________________________________________________________
Numéros de série : _________________________________________________________________
Certificats d’enregistrement : _________________________________________________________
Numéro de permis de port d’arme : ____________________________________________________
Lieu de conservation des biens et des documents : _______________________________________
5 Évaluation des biens
Identification des biens évalués : ______________________________________________________
Nom de l’évaluateur : ________________________________________________________________
Date de l’évaluation : ________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Don de biens meubles
Nom du donataire : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Identification du bien ou objet de valeur : ________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
5 Don manuel
5 oui 5 non
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Biens situés à l’étranger
Mode de détention : 5 seul 5 en indivision 5 compagnie
5 société 5 autre mode de détention conforme à la loi étrangère
Immeuble : 5 oui 5 non
Convention signée le :________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Pays :____________________________________________________________________________
Meuble : 5 oui 5 non
Convention signée le : _______________________________________________________________
Lieu de détention : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Pays : ____________________________________________________________________________
Tiers détenteur : 5 oui 5 non
Nom :_____________________________________________________________________________
(voir rubrique Comptes de banque, le cas échéant)
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
PASSIF
Emprunts
5 Prêt personnel
Montant de la dette originale : _________________________________________________________
Solde approximatif de la dette : _______________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Durée de l’emprunt : ________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Date des versements : _______________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Prêt hypothécaire
Description de bien donné en garantie : _________________________________________________
Montant de la dette originale : _________________________________________________________
Solde approximatif de la dette : _______________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Durée de l’emprunt : ________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Date des versements : _______________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Numéro et date de publication au registre foncier ou au RDPRM : ____________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Reconnaissance de dette
Montant de la dette originale : _________________________________________________________
Solde approximatif de la dette : _______________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Durée de l’emprunt : ________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Date des versements : _______________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Marge de crédit
Montant de la marge : _______________________________________________________________
Solde approximatif : _________________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Prêt automobile
Montant du prêt : ___________________________________________________________________
Solde approximatif : _________________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Contrats de location
|
5 bien loué 5 logement 5 immeuble 5 local commercial 5 véhicule automobile |
5 œuvre d’art 5 entrepôt 5 outils 5 équipement spécialisé 5 autres_____________________
|
Durée du contrat de location : _________________________________________________________
Coût : ____________________________________________________________________________
Dates de paiement : ________________________________________________________________
Montant du dépôt :__________________________________________________________________
Solde à acquitter : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Cautions
Nom du débiteur : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la caution : ______________________________________________________________
Type d’acte : 5 prêt personnel 5 prêt hypothécaire
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier, le cas échéant : _________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Autres dettes
(Indiquez pour chaque dette le montant dû ou à devoir)
Oui Non
Frais de subsistance pour enfant handicapé 5 5 __________________ $
Pension alimentaire 5 5 __________________ $
Obligation alimentaire 5 5 __________________ $
Prestation compensatoire 5 5 __________________ $
Somme due à un ex-conjoint en vertu d’un jugement
de divorce, de séparation ou de dissolution 5 5 __________________ $
Contrat d’achat à tempérament : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Engagements
Droit de premier refus : 5 oui 5 non
Nom du bénéficiaire :________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte :_____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Contrat de courtage immobilier : 5 oui 5 non
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Nom de l’agent ou du courtier :________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Promesse : 5 vente 5 achat
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire :____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
(Indiquez tout autre contrat générateur d’obligations pour le déclarant, par exemple, une promesse de donation, un contrat de prestations de services professionnels ou autres.)
Clause de non-concurrence : 5 oui 5 non
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : ______________________________________________________________
Bénéficiaire de la clause : ____________________________________________________________
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Poursuites devant un tribunal et avis d’infraction
Type de poursuite
5 Responsabilité professionnelle
5 Responsabilité criminelle
5 Responsabilité civile
Nom du procureur : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date de comparution, le cas échéant : __________________________________________________
Date du procès : ___________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Avis d’infraction
5 Code municipal
5 Loi sur les cités et villes
5 Code de la sécurité routière
5 Autres ___________________________________________________________________
Date d’émission de l’avis :____________________________________________________________
Montant exigé :_____________________________________________________________________
Date de comparution, le cas échéant :__________________________________________________
Date d’échéance du paiement :________________________________________________________
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Cartes de crédit
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Production des déclarations de revenus pour l’année en cours :
(Fédéral, Provincial) 5 oui 5 non
Acquittement des sommes dues : 5 oui 5 non
Lieu de conservation de ces documents pour l’année
en cours et les cinq années antérieures : _______________________________________________
Nom du comptable ou autre professionnel : ______________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
(Indiquez, le cas échéant, le lieu de conservation des déclarations de revenus pour l’année 1994, année de modification des règles relatives à l’exonération de 100 000 $ pour le gain en capital.)
5 Cartes de guichet automatique : 5 oui 5 non
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
5 Cartes d’appel : 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
Numéro de la carte : ________________________________________________________________
5___ Carte d’assurance médicale en cas d’urgence
à l’extérieur de la province ou du pays : 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur :_________________________________________________________________
Numéro de la carte :_________________________________________________________________
5 Carte d’assistance routière 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur___________________________________________________________________
Numéro de la carte__________________________________________________________________
5 Carte d’hôpital 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur :_________________________________________________________________
Numéro de la carte : ________________________________________________________________
5 Autres cartes 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur :_________________________________________________________________
Numéros des cartes : _______________________________________________________________
Lieu de conservation des cartes : ______________________________________________________
5 Carte de membre 5 oui 5 non
Nom de l’organisme :________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Fonction occupée : _________________________________________________________________
Avantage relié à cette fonction (assurance-vie par ex.) : ______________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de l’organisme : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Fonction occupée : _________________________________________________________________
Avantage relié à cette fonction (assurance-vie par ex.) : ______________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
5 Vignette pour personne handicapée émise 5 oui 5 non
par la Société d’assurance-automobile du Québec
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Abonnements à des périodiques 5 oui 5 non
Nom du périodique :_________________________________________________________________
Durée de l’abonnement : _____________________________________________________________
Nom du périodique : _________________________________________________________________
Durée de l’abonnement : _____________________________________________________________
5 Abonnements à un centre sportif : 5 oui 5 non
Nom du centre : ____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Prix : _____________________________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Durée de l’inscription : _______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Autres inscriptions ou abonnements : 5 oui 5 non
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Date de préparation du bilan patrimonial _________________________
______________________________________________
Signature
Sous seing privé
(Formulaire long)
Janvier 2005
Table des matières
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS......................................................... 1
SITUATION MATRIMONIALE............................................................. 3
ENFANTS................................................................................... 8
Petits-enfants................................................................................................................................................... 11
Personnes à charge......................................................................................................................................... 12
Enfants et petits-enfants du conjoint.............................................................................................. 13
ANIMAUX DOMESTIQUES............................................................... 14
REPRÉSENTATION ET AUTRES PATRIMOINES GÉRÉS................................. 14
MANDAT DONNÉ EN PRÉVISION DE L’INAPTITUDE.................................. 19
PROCURATION............................................................................ 19
FIDUCIE ENTREVIFS..................................................................... 20
DIRECTIVE DE FIN DE VIE.............................................................. 20
DON D’ORGANES......................................................................... 21
DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES..................................................... 21
DISPOSITIONS FUNÉRAIRES........................................................... 22
RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS.................................................. 23
ENTREPRISE(S)........................................................................... 24
MEMBRE D’UN ORDRE PROFESSIONNEL
OU D’UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE......................................... 27
PARTICIPATION À UN CONSEIL D’ADMINISTRATION............................... 27
ACTIFS.................................................................................... 28
Comptes de banque.......................................................................................................................................... 28
Placements.......................................................................................................................................................... 29
Rentes, prestations et régimes différés d’impôt.......................................................................... 30
Régimes de retraite collectifs.................................................................................................................. 30
Régimes de retraite individuels................................................................................................................ 30
Autres régimes – Compte en fidéicommis.............................................................................................. 32
Rentes et prestations.................................................................................................................................... 32
Assurance-vie.................................................................................................................................................... 34
Assurance-vie prise sur la vie du déclarant........................................................................................ 34
Assurance-vie prise sur la vie d’un tiers............................................................................................... 35
Autres assurances......................................................................................................................................... 36
Habitation......................................................................................................................................................... 36
Automobile........................................................................................................................................................ 36
Biens meubles de valeur.............................................................................................................................. 37
Invalidité........................................................................................................................................................... 37
Soins médicaux et dentaires..................................................................................................................... 38
Hospitalisation................................................................................................................................................ 38
Voyage................................................................................................................................................................ 38
Assurance-vie hypothécaire....................................................................................................................... 39
Assurance prêt personnel........................................................................................................................... 39
Assurance-vie aux termes d’une convention d’achat-vente
entre actionnaires ou sociétaires.................................................................................................. 40
Assurance de responsabilité professionnelle..................................................................................... 40
Autres.................................................................................................................................................................. 41
Créances et autres droits.......................................................................................................................... 41
Créances............................................................................................................................................................. 41
Autres droits.................................................................................................................................................... 43
Immobilisations............................................................................................................................................. 46
Autres biens personnels............................................................................................................................. 49
PASSIF.................................................................................... 52
Emprunts............................................................................................................................................................... 52
Prêt personnel................................................................................................................................................. 52
Prêt hypothécaire........................................................................................................................................... 53
Reconnaissance de dette............................................................................................................................. 53
Marge de crédit.............................................................................................................................................. 54
Prêt automobile............................................................................................................................................... 54
Contrats de location...................................................................................................................................... 55
Cautions............................................................................................................................................................. 55
Autres dettes..................................................................................................................................................... 56
Engagements...................................................................................................................................................... 56
Poursuites devant un tribunal et avis d’infraction.................................................................. 58
Cartes de crédit................................................................................................................................................ 58
AUTRES RENSEIGNEMENTS............................................................. 59
Nom à la naissance :________________________________________________________________
Prénom(s) : _______________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Occupation : _______________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Date de naissance : _________________________________________________________________
Lieu de naissance : _________________________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Nationalité : _______________________________________________________________________
Citoyenneté : ______________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
(Certificat de naissance, certificat de citoyenneté, passeport)
Nom du père : _____________________________________________________________________
Nom de la mère : ___________________________________________________________________
Lieu du domicile (indiquez depuis quelle date) : ______________________________________________
Lieu de résidence (indiquez depuis quelle date) : ____________________________________________
Numéro de téléphone (résidence) : (______)_____________________________________________
Numéro de téléphone (autre résidence) : (______)_________________________________________
Numéro de téléphone cellulaire : (______)______________________________________________
Numéro de télécopieur personnel : (______)_____________________________________________
Courriel : __________________________________________________________________________
Numéro d’assurance maladie : ________________________________________________________
Numéro d’assurance sociale : _________________________________________________________
Numéro de permis de conduire :_______________________________________________________
Lieu de conservation des cartes :______________________________________________________
Nom du médecin de famille : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du médecin spécialiste : _________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Participation à un protocole de recherche médicale : 5 oui 5 non
Nom de l’hôpital : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Nom du médecin responsable : _______________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Maladies graves : ___________________________________________________________________
Handicap :_________________________________________________________________________
Certificat médical en attestant : 5 oui 5 non
Date du certificat : __________________________________________________________________
Nom du médecin l’ayant émis : _______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
SITUATION MATRIMONIALE
5 Célibataire
5 Marié(e)
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Premier mariage : 5 oui 5 non
Si non, indiquez le nombre ________
Contrat de mariage
|
(premier mariage) |
(deuxième mariage) |
|
Nom du notaire : ___________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
|
Numéro de téléphone (____)__________________________________________________________ |
Numéro de téléphone (____)__________________________________________________________ |
|
Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
Lieu de conservation du document :____________________________________________________ |
|
|
|
|
Contrat modificateur
|
Nom du notaire : ___________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
|
Numéro de téléphone : (____)________________________________________________________ |
Numéro de téléphone : (____)_________________________________________________________ |
|
Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
Lieu de conservation du document :____________________________________________________ |
|
|
|
|
Certificat de mariage : 5 oui 5 non
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Uni(e) civilement
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Première union civile 5 oui 5 non
Si non, indiquez le nombre : ________
Contrat d’union civile
|
(première union civile) |
(deuxième union civile) |
|
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
|
Numéro de téléphone (____)__________________________________________________________ |
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
|
Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________ |
|
|
|
|
Contrat modificateur
|
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
Adresse :__________________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
|
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
|
Date :_____________________________________________________________________________ |
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________ |
|
|
|
|
Acte d’union civile 5 oui 5 non
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Uni(e) de fait
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Contrat d’union de fait
|
Notarié 5 |
Sous seing privé 5 |
|
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Date :________________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
Durée de la vie commune :_______________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________________________ |
|
|
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
|
|
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________ |
|
|
|
|
Contrat modificateur
|
Notarié 5 |
Sous seing privé 5 |
|
Nom du notaire :____________________________________________________________________ |
Date :________________________________________________________________________ |
|
Adresse :__________________________________________________________________________ |
|
|
__________________________________________________________________________________ |
|
|
Numéro de téléphone (____)_________________________________________________________ |
|
|
Date :_____________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________ |
|
|
|
|
5 Absence de contrat de mariage
5 Absence de contrat d’union civile
5 Absence de contrat d’union de fait
Date de l’union ou de vie commune : ___________________________________________________
Lieu du domicile commun à l’époque de l’union : _________________________________________
Si aucun domicile commun, lieu de la première résidence commune : ________________________
5 Séparé(e) de fait
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
5 Séparé(e) de corps
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Date du jugement en séparation de corps : ______________________________________________
Nom du juge : ______________________________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Reprise de la vie commune : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Divorcé(e)
Nom du conjoint : ___________________________________________________________________
Date du jugement : _________________________________________________________________
Nom du juge : ______________________________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro du dossier__________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Annulation du mariage
Nom du conjoint :___________________________________________________________________
Date du jugement en annulation :______________________________________________________
Nom du juge :______________________________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Veuf(ve)
Nom du conjoint décédé : ____________________________________________________________
Date du décès : ____________________________________________________________________
Certificat de décès : _________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Convention d’exclusion au partage du patrimoine familial 5 oui 5 non
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Numéro de publication au RDPRM :____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Renonciation au patrimoine familial 5 oui 5 non
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)________________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
ENFANTS
Déclare ne pas avoir d’enfant : 5
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’autre parent : ______________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant adopté : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Jugement en adoption : 5 internationale 5 nationale
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant adopté : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Jugement en adoption : 5 internationale 5 nationale
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant en voie d’être adopté : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Certificat de naissance : 5 oui 5 non
Procédures en adoption : 5 internationale 5 nationale
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Enfant handicapé : 5 oui 5 non
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Lieu d’hébergement : ________________________________________________________________
Petits-enfants
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________ Nom du parent____________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Personnes à charge
Nom de l’enfant ou petit-enfant : ____________________________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : ____________________________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : ____________________________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de la personne à charge ( parent, ami, etc.) _____________________________________
Date de naissance :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Famille d’accueil 5 oui 5 non
Depuis le : ________________________________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
(Ministère de la Santé et des Services sociaux)
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Enfants et petits-enfants du conjoint
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : _______________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : _______________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Nom de l’enfant ou petit-enfant : _______________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
ANIMAUX DOMESTIQUES
oui non
Chien 5 5
Chat 5 5
Oiseau 5 5
Cheval 5 5
Autres 5 5 (spécifiez)___________________________________________
REPRÉSENTATION ET AUTRES PATRIMOINES GÉRÉS
5 Mandataire 5 à la personne 5 aux biens
Nom du mandant : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Mandat donné en prévision de l’inaptitude : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Date du jugement d’homologation :_____________________________________________________
District judiciaire : __________________________________________________________________
Numéro de dossier : ________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Inventaire 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Mandataire
Nom du mandant : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Procuration 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (______)_______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Liquidateur d’une succession
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom de la personne décédée : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date du décès : ____________________________________________________________________
Testament : 5 notarié 5 sous seing privé 5 olographe
(ou autre document de nomination)
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom de la personne décédée : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date du décès : ____________________________________________________________________
Testament : 5 notarié 5 sous seing privé 5 olographe
(ou autre document de nomination)
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Fiduciaire et/ou bénéficiaire
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Acte de fiducie 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Date d’entrée en vigueur : ____________________________________________________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Acte de fiducie 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Inventaire : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’intervenant au dossier : ______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’intervenant au dossier : ______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Tuteur à un mineur 5 Tuteur à un majeur
5 Curateur au majeur 5 Conseiller au majeur
Date d’entrée en fonction : ___________________________________________________________
Nom de la personne représentée : _____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Description des procédures de nomination (devant notaire ou devant le tribunal) : ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Actions entreprises dans l’exercice des fonctions :________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Date d’entrée en fonction : ___________________________________________________________
Nom de la personne représentée : _____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Description des procédures de nomination (devant notaire ou devant le tribunal) : ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Actions entreprises dans l’exercice des fonctions : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Faire référence à toute situation où le déclarant gère un patrimoine distinct (ex. : fiduciaire, administrateur du bien d’autrui, grevé de substitution, gestionnaire d’affaires, faire référence aux documents constitutifs, indiquer toute information relative à ce patrimoine, dont la référence à l’inventaire et à tout geste posé dans le cadre de l’exercice des fonctions et indiquer, le cas échéant, les coordonnées de toute personne à contacter et le lieu de conservation de ces documents.)
MANDAT DONNÉ EN PRÉVISION DE L’INAPTITUDE
Mandat d’inaptitude : 5 oui 5 non
5 devant notaire 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du mandataire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Mandataire : 5 à la personne 5 aux biens 5 à la personne et aux biens
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
PROCURATION
Procuration : 5 oui 5 non
5 devant notaire 5 sous seing privé 5 bancaire___________________________
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du mandataire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Administration : 5 totale
5 partielle
(indiquez les biens)___________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
FIDUCIE ENTREVIFS
Fiducie entrevifs 5 oui 5 non
5 devant notaire 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
DIRECTIVE DE FIN DE VIE
Directive de fin de vie : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
OU
Sous seing privé : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
OU
Dans un mandat d’inaptitude : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
DON D’ORGANES
oui non
Don d’organes 5 5
Inscription sur la carte d’assurance maladie 5 5
Document distinct 5 5
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES
5 Aucun testament
5 Testament
5 notarié 5 devant témoins 5 olographe
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Testament modificateur
5 notarié 5 devant témoins 5 olographe
Date _____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Institution contractuelle dans un contrat de mariage
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Instructions privées pour certains biens personnels
Date : ____________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
5 Testament distinct pour biens situés à l’extérieur du Québec
Date :_____________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
DISPOSITIONS FUNÉRAIRES
Contrat de préarrangements funéraires : 5 oui 5 non
Nom de l’entreprise : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de contrat : _________________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Instructions sur funérailles : 5 oui 5 non
Date : ____________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Lot de cimetière : 5 oui 5 non
Identification du cimetière : ___________________________________________________________
Identification du lot : _________________________________________________________________
Contrat d’entretien : _________________________________________________________________
Preuve de l’acquittement des charges : _________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
Nom de l’employeur : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’entrée en fonction :____________________________________________________________
Contrat d’emploi individuel 5 oui 5 non
Contrat d’emploi collectif 5 oui 5 non
Titre de l’emploi : ___________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du précédent employeur : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’entrée en fonction : ___________________________________________________________
Date de fin d’emploi : ________________________________________________________________
(Cet élément est important dans l’hypothèse où le déclarant a conservé certains avantages d’un ex-emploi, par exemple, le transfert des années d’ancienneté sans transfert de ses droits dans son fonds de pension.)
Avantages sociaux
oui non
Régime d’assurance-vie 5 5
Régime de soins médicaux ou dentaires 5 5
Régime d’assurance-salaire 5 5
Fonds de pension 5 5
Autres 5 5
Indemnité de départ 5 5
Vacances accumulées 5 5
Autres 5 5
(Ces informations sont pertinentes dans l’hypothèse où le déclarant est en processus de changement d’emploi.)
Employé dans les forces armées : _____________________________________________________
Numéro matricule : _________________________________________________________________
Unité : ____________________________________________________________________________
Durée du service : __________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
ENTREPRISE(S)
Entreprise
Nom de l’entreprise : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Dénomination sociale : ______________________________________________________________
Date du début des activités : __________________________________________________________
Nom du comptable : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du fiscaliste : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’avocat : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Plan de relève : 5 oui 5 non
Nom d’une personne-ressource au sein de l’entreprise : ____________________________________
Lieu de conservation des registres et livres de l’entreprise : _________________________________
Compagnie privée
Actionnaire : 5 unique 5 majoritaire 5 minoritaire 5 à parts égales
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de compagnie : 5 opérant (secteur d’activités) 5 gestion 5 placement
Date de création : __________________________________________________________________
Nom du comptable : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du fiscaliste : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’avocat : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom d’une personne-ressource au sein de la compagnie : __________________________________
Lieu de conservation des registres et livres de la compagnie : _______________________________
Convention d’actionnaires : 5 oui 5 non
Révisé le ___________________________________________
Date de signature : _________________________________________________________________
Planification successorale : 5 oui 5 non
Police d’asssurance-vie : (voir détails à la rubrique Assurances)__________________________________
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Société
Participation dans une société : 5 oui 5 non
Type de société : 5 en nom collectif 5 en commandite 5 en participation
Contrat de société : 5 oui 5 non
5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Dénomination sociale : ______________________________________________________________
Adresse de la société : ______________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du comptable : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du fiscaliste : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’avocat : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Police d’asssurance-vie : (voir détails à la rubrique Assurances) _________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
(Le cas échéant, faire référence à tout contrat d’association, par exemple, dans le cas où le déclarant exerce une fonction clé au sein d’une association)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
MEMBRE D’UN ORDRE PROFESSIONNEL
OU D’UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE
Nom de l’Ordre ou de l’Association professionnelle : ______________________________________
PARTICIPATION À UN CONSEIL D’ADMINISTRATION
Administrateur : 5 compagnie(s) 5 entreprise(s) 5 organisme(s) sans but lucratif
Nom de l’organisation : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)_______________________________________________________
(Cette information peut être pertinente dans le contexte de poursuites contre des administrateurs.)
ACTIFS
Comptes de banque
Nom de l’institution financière : _______________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Type de compte : 5 conjoint 5 individuel
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des livrets et relevés de compte : _____________________________________
Nom de l’institution financière : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Type de compte : 5 conjoint 5 individuel
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des livrets et relevés de compte : _____________________________________
Nom de l’institution financière : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Type de compte : 5 conjoint 5 individuel
Nom de la personne responsable du dossier :____________________________________________
Lieu de conservation des livrets et relevés de compte :_____________________________________
Coffret de sûretés : 5 oui non 5
Conjoint : 5 oui non 5
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de coffret : _________________________________________________________________
Lieu de conservation de la clé : ________________________________________________________
Placements
oui non
Certificat(s) de dépôt 5 5
Obligations 5 5
Actions 5 5
Fonds commun de placement 5 5
Autres placements 5 5
5 institution financière 5 société de courtage
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone: (______)_______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des relevés de placements : _________________________________________
5 institution financière 5 société de courtage
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier :____________________________________________
Lieu de conservation des relevés de placements : _________________________________________
5 institution financière 5 société de courtage
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable du dossier : ____________________________________________
Lieu de conservation des relevés de placements : _________________________________________
Rentes, prestations et régimes différés d’impôt
5 Régimes de retraite collectifs
5 droits dans un régime de retraite 5 prestations de retraite
date du début des paiements_________________
Nom de l’employeur : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro d’employé : _________________________________________________________________
Nom de tout bénéficiaire : ____________________________________________________________
Loi particulière applicable : ___________________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
5 Régimes de retraite individuels
5 Régime enregistré d’épargne retraite (REER)
5 Fonds enregistré d’épargne retraite (FEER)
5 Compte de retraite immobilisé (CRI)
5 Fonds de revenu viager (FRV)
5 Régime de retraite simplifié (RRS)
5 Autres
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de placement, numéro de compte :________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : ______________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
Lieu de conservation des relevés : _____________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de placement, numéro de compte : ________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : ______________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
Lieu de conservation des relevés : _____________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Type de placement, numéro de compte : ________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : ______________________________________________________
Personne responsable du dossier : ____________________________________________________
Lieu de conservation des relevés : _____________________________________________________
5 Autres régimes – Compte en fidéicommis
5 Constituant 5 Bénéficiaire(s)
oui non
Régime enregistré d’épargne étude 5 5
Régime épargne actions 5 5
Nom de l’institution :_________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom des bénéficiaires :______________________________________________________________
Lieu de conservation des déclarations
de fiducie ou d’ouverture du compte et des relevés : _______________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom des bénéficiaires : ______________________________________________________________
Lieu de conservation des déclarations
de fiducie ou d’ouverture du compte et des relevés : _______________________________________
5 Rentes et prestations
Bénéficiaire / Prestataire de
oui non
Rentes viagères 5 5
Rente du conjoint survivant 5 5
Rente de la Régie des rentes du Québec 5 5
Régime de pension du Canada 5 5
Pension de la sécurité de la vieillesse 5 5
Allocation aux anciens combattants 5 5
Prestataire de
– Commission de la santé et sécurité du travail 5 5
– Société de l’assurance automobile du Québec 5 5
– Autres : ____________________________________ 5 5
Versement : 5 dépôt direct 5 par chèque
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la prestation : ____________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Versement : 5 dépôt direct 5 par chèque
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la prestation :_____________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Versement : 5 dépôt direct 5 par chèque
Numéro de compte : ________________________________________________________________
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la prestation : ____________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Assurance-vie
5 Assurance-vie prise sur la vie du déclarant
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance-vie prise sur la vie d’un tiers
Nom du tiers : _____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Désignation de tout bénéficiaire : 5 révocable 5 irrévocable
Montant de tout emprunt : ____________________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
Autres assurances
5 Habitation
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Automobile
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Biens meubles de valeur
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Invalidité
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Soins médicaux et dentaires
Nom de la compagnie d’assurance :____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Hospitalisation
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Voyage
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance-vie hypothécaire
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance prêt personnel
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance-vie aux termes d’une convention d’achat-vente
entre actionnaires ou sociétaires
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Assurance de responsabilité professionnelle
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Autres
Nom de la compagnie d’assurance : ___________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Créances et autres droits
5 Créances
Nature de la créance : _______________________________________________________________
__________________ (billet, reconnaissance de dette, prêt personnel, prêt garanti par hypothèque, solde de prix de vente, honoraires professionnels, autres.)
Nom du débiteur : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant original de la créance : _______________________________________________________
Montant dû : _______________________________________________________________________
Modalités de remboursement : ________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Garanties
oui non
Hypothèque immobilière 5 5
Hypothèque mobilière 5 5
Bien donné en garantie : _____________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier : ______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation : _______________________________________________________________
Nature de la créance : _______________________________________________________________
____________________ (billet, reconnaissance de dette, prêt personnel, prêt garanti par hypothèque, solde de prix de vente, honoraires professionnels, autres.)
Nom du débiteur : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant original de la créance : _______________________________________________________
Montant dû : _______________________________________________________________________
Modalités de remboursement : ________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Garanties
oui non
Hypothèque immobilière 5 5
Hypothèque mobilière 5 5
Bien donné en garantie : _____________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier : ______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Autres droits
5 Droit d’usufruit
Nature de l’acte constitutif : 5 testament 5 contrat
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Durée du droit : ____________________________________________________________________
Inventaire des biens sujets à l’usufruit : 5 oui 5 non
Nom du nu-propriétaire : _____________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Droit de premier refus
Nature de l’acte constitutif : __________________________________________________________
Date de l’acte :_____________________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier :_______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM :____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Droit d’option d’achat
Nature de l’acte constitutif : __________________________________________________________
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier : ______________________________________________
Numéro de publication au RDPRM : ____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Droits d’auteur
Nature de l’œuvre : __________________________________________________________________
Redevances à recevoir : ______________________________________________________________
Fréquence des paiements : ___________________________________________________________
Nom de la société débitrice : _________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
(Fournir les mêmes informations pour les brevets d’invention, marques de commerce et autres.)
5 Bénéficiaire d’une assurance-vie
Nom du preneur : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom de l’agent : ____________________________________________________________________
Numéro de la police : ________________________________________________________________
Montant : _________________________________________________________________________
Échéance : ________________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Legs en pleine propriété
Nom du défunt : ____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Nom du liquidateur : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture de la succession : ____________________________________________________
Montant approximatif de l’héritage : ____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Grevé de substitution
Nom du défunt :_____________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Nom du liquidateur :_________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture de la succession : ____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Appelé à la substitution
Nom du défunt : ____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Nom du grevé de substitution : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Nom du liquidateur :_________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture de la succession : ____________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Bénéficiaire du revenu ou du capital d’une fiducie testamentaire
Nom du défunt : ____________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Nom du liquidateur / fiduciaire : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’ouverture du droit : ____________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Immobilisations
5 Résidence principale
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : ________________________________________________
5 Résidence secondaire
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) :________________________________________________
5 Terrain
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance-responsabilité (Voir rubrique Autres assurances) : __________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : ________________________________________________
5 Propriété à revenus
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse :__________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)_______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : ________________________________________________
5 Résidence à l’étranger
5 propriétaire unique 5 copropriétaire
Adresse : _________________________________________________________________________
Forme du contrat : 5 notarié 5 sous seing privé
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date d’acquisition : _________________________________________________________________
Date de publication : ________________________________________________________________
Numéro de publication : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Assurance habitation (Voir rubrique Autres assurances) : ______________________________________
Prêt hypothécaire (Voir rubrique Emprunts) : _______________________________________________
(Voir détails à la rubrique Biens situés à l’étranger)
5 Convention d’indivision
Identification de l’immeuble sujet à la convention : ________________________________________
Forme du document : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
5 Contrat de gestion immobilière
Identification de l’immeuble sujet au contrat de gestion : ___________________________________
Nom de l’administrateur : ____________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Autres biens personnels
5 Véhicules
5 automobile 5 motocyclette 5 véhicule récréatif motorisé
5 avion 5 motoneige 5 embarcation motorisée
5 hélicoptère 5 voilier 5 autre_____________________
Marque : __________________________________________________________________________
Année d’acquisition : ________________________________________________________________
Numéro d’immatriculation : ___________________________________________________________
Situation (voir rubrique Biens situés à l’étranger, le cas échéant) : __________________________________
Montant de tout emprunt (voir rubrique Emprunts et Autres dettes) : _______________________________
Assurances (voir rubrique Autres assurances) :_______________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
oui non
Meubles meublants 5 5
Bijoux 5 5
Collection de livres 5 5
Collection de disques 5 5
Collection de timbres 5 5
Oeuvres d’art 5 5
Antiquités 5 5
Autres 5 5_____________________________________
Origine de la propriété : 5 contrat d’achat 5 donation 5 autres
Endroit où les biens sont situés (voir rubrique Biens situés à l’étranger) :__________________________
__________________________________________________________________________________
oui non
Existence d’une liste des biens 5 5
Existence de photographies 5 5
Existence d’une vidéo 5 5
Lieu de conservation des documents ou de la vidéo :_______________________________________
Police d’assurance (voir rubrique Autres assurances) : ________________________________________
Bien sujet à la protection : ___________________________________________________________
Collection d’armes à feu : 5 oui 5 non
Type d’armes à feu : ________________________________________________________________
Numéros de série : _________________________________________________________________
Certificats d’enregistrement : _________________________________________________________
Numéro de permis de port d’arme : ____________________________________________________
Lieu de conservation des biens et des documents : _______________________________________
5 Évaluation des biens
Identification des biens évalués : ______________________________________________________
Nom de l’évaluateur : ________________________________________________________________
Date de l’évaluation : ________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Don de biens meubles
Nom du donataire : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Identification du bien ou objet de valeur : ________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date : ____________________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
5 Don manuel
5 oui 5 non
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Biens situés à l’étranger
Mode de détention : 5 seul 5 en indivision 5 compagnie
5 société 5 autre mode de détention conforme à la loi étrangère
Immeuble : 5 oui 5 non
Convention signée le :________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Pays :____________________________________________________________________________
Meuble : 5 oui 5 non
Convention signée le : _______________________________________________________________
Lieu de détention : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Pays : ____________________________________________________________________________
Tiers détenteur : 5 oui 5 non
Nom :_____________________________________________________________________________
(voir rubrique Comptes de banque, le cas échéant)
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
PASSIF
Emprunts
5 Prêt personnel
Montant de la dette originale : _________________________________________________________
Solde approximatif de la dette : _______________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Durée de l’emprunt : ________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Date des versements : _______________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Prêt hypothécaire
Description de bien donné en garantie : _________________________________________________
Montant de la dette originale : _________________________________________________________
Solde approximatif de la dette : _______________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Durée de l’emprunt : ________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Date des versements : _______________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Numéro et date de publication au registre foncier ou au RDPRM : ____________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
5 Reconnaissance de dette
Montant de la dette originale : _________________________________________________________
Solde approximatif de la dette : _______________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Durée de l’emprunt : ________________________________________________________________
Date d’échéance : __________________________________________________________________
Date des versements : _______________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Marge de crédit
Montant de la marge : _______________________________________________________________
Solde approximatif : _________________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Prêt automobile
Montant du prêt : ___________________________________________________________________
Solde approximatif : _________________________________________________________________
Taux d’intérêt : _____________________________________________________________________
Nom du créancier : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro du dossier : ________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : _____________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Contrats de location
|
5 bien loué 5 logement 5 immeuble 5 local commercial 5 véhicule automobile |
5 œuvre d’art 5 entrepôt 5 outils 5 équipement spécialisé 5 autres_____________________
|
Durée du contrat de location : _________________________________________________________
Coût : ____________________________________________________________________________
Dates de paiement : ________________________________________________________________
Montant du dépôt :__________________________________________________________________
Solde à acquitter : __________________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Cautions
Nom du débiteur : __________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Montant de la caution : ______________________________________________________________
Type d’acte : 5 prêt personnel 5 prêt hypothécaire
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Numéro de publication au registre foncier, le cas échéant : _________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Autres dettes
(Indiquez pour chaque dette le montant dû ou à devoir)
Oui Non
Frais de subsistance pour enfant handicapé 5 5 __________________ $
Pension alimentaire 5 5 __________________ $
Obligation alimentaire 5 5 __________________ $
Prestation compensatoire 5 5 __________________ $
Somme due à un ex-conjoint en vertu d’un jugement
de divorce, de séparation ou de dissolution 5 5 __________________ $
Contrat d’achat à tempérament : 5 oui 5 non
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Engagements
Droit de premier refus : 5 oui 5 non
Nom du bénéficiaire :________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte :_____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : ______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Contrat de courtage immobilier : 5 oui 5 non
Nom de la compagnie : ______________________________________________________________
Nom de l’agent ou du courtier :________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Promesse : 5 vente 5 achat
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire :____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
(Indiquez tout autre contrat générateur d’obligations pour le déclarant, par exemple, une promesse de donation, un contrat de prestations de services professionnels ou autres.)
Clause de non-concurrence : 5 oui 5 non
Forme de l’acte : 5 notarié 5 sous seing privé
Date de l’acte : _____________________________________________________________________
Nom du notaire : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : ______________________________________________________________
Bénéficiaire de la clause : ____________________________________________________________
Nom : ____________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Poursuites devant un tribunal et avis d’infraction
Type de poursuite
5 Responsabilité professionnelle
5 Responsabilité criminelle
5 Responsabilité civile
Nom du procureur : _________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Date de comparution, le cas échéant : __________________________________________________
Date du procès : ___________________________________________________________________
Lieu de conservation des documents : __________________________________________________
Avis d’infraction
5 Code municipal
5 Loi sur les cités et villes
5 Code de la sécurité routière
5 Autres ___________________________________________________________________
Date d’émission de l’avis :____________________________________________________________
Montant exigé :_____________________________________________________________________
Date de comparution, le cas échéant :__________________________________________________
Date d’échéance du paiement :________________________________________________________
Lieu de conservation des documents :__________________________________________________
Cartes de crédit
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Production des déclarations de revenus pour l’année en cours :
(Fédéral, Provincial) 5 oui 5 non
Acquittement des sommes dues : 5 oui 5 non
Lieu de conservation de ces documents pour l’année
en cours et les cinq années antérieures : _______________________________________________
Nom du comptable ou autre professionnel : ______________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
(Indiquez, le cas échéant, le lieu de conservation des déclarations de revenus pour l’année 1994, année de modification des règles relatives à l’exonération de 100 000 $ pour le gain en capital.)
5 Cartes de guichet automatique : 5 oui 5 non
Nom de l’institution : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
5 Cartes d’appel : 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur : _________________________________________________________________
Numéro de la carte : ________________________________________________________________
5___ Carte d’assurance médicale en cas d’urgence
à l’extérieur de la province ou du pays : 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur :_________________________________________________________________
Numéro de la carte :_________________________________________________________________
5 Carte d’assistance routière 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur___________________________________________________________________
Numéro de la carte__________________________________________________________________
5 Carte d’hôpital 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur :_________________________________________________________________
Numéro de la carte : ________________________________________________________________
5 Autres cartes 5 oui 5 non
Nom de l’émetteur :_________________________________________________________________
Numéros des cartes : _______________________________________________________________
Lieu de conservation des cartes : ______________________________________________________
5 Carte de membre 5 oui 5 non
Nom de l’organisme :________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Fonction occupée : _________________________________________________________________
Avantage relié à cette fonction (assurance-vie par ex.) : ______________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
Nom de l’organisme : ________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Fonction occupée : _________________________________________________________________
Avantage relié à cette fonction (assurance-vie par ex.) : ______________________________________
Lieu de conservation du document :____________________________________________________
5 Vignette pour personne handicapée émise 5 oui 5 non
par la Société d’assurance-automobile du Québec
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Abonnements à des périodiques 5 oui 5 non
Nom du périodique :_________________________________________________________________
Durée de l’abonnement : _____________________________________________________________
Nom du périodique : _________________________________________________________________
Durée de l’abonnement : _____________________________________________________________
5 Abonnements à un centre sportif : 5 oui 5 non
Nom du centre : ____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (______)______________________________________________________
Prix : _____________________________________________________________________________
Date des paiements : _______________________________________________________________
Durée de l’inscription : _______________________________________________________________
Lieu de conservation du document : ____________________________________________________
5 Autres inscriptions ou abonnements : 5 oui 5 non
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Date de préparation du bilan patrimonial _________________________
______________________________________________
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